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預約看診
Initial Assessment Questionnaire
代謝重啟初步評估問卷
請花 3 分鐘，讓我們更了解你目前的身體狀態與需求。填完後，將有專人與你聯繫安排醫師諮詢。
預約表單
一、基本資料
姓名（真實姓名）：
出生年次：
手機號碼（用於安排診療）
目前所在地區：
方便連絡時段：
上午（9:00–12:00）
下午（14:00–17:00）
晚上（18:00–21:00）
二、身體狀態初步評估
目前體重（kg）：
身高（cm）：
你目前的體態問題？（可複選）
體重過重／肥胖
增加代謝、解決卡關
調整飲食習慣、改善食慾
穩定血糖、改善胰島素阻抗
改善荷爾蒙與月經問題
解決疲倦、睡眠不佳、壓力胖
你希望改善的重點？（最多選 2 項）
降體脂肪、瘦小腹
增加代謝、解決卡關
調整飲食習慣、改善食慾
穩定血糖、改善胰島素阻抗
改善荷爾蒙與月經問題
解決疲倦、睡眠不佳、壓力胖
三、生活型態與過往經驗
平均一週運動次數？
幾乎沒有
每週 1–2 次
每週 3 次以上
你目前的飲食習慣？（可複選）
飯麵澱粉類吃比較多
蔬菜吃得少
不固定時間吃飯／吃宵夜
常外食、難控制熱量
有刻意節食或斷食過
飲料甜點攝取多
曾經嘗試過哪些減重方法？（可複選）
生酮、低醣或間歇性斷食
168、204 斷食法
使用過減重藥物或針劑
節食、代餐、喝中藥
完全沒嘗試過
如果你使用過減重針劑，效果如何？
有效，體重有明顯下降
初期有效，後來卡關
沒什麼效果
有副作用，無法持續使用
沒用過／不知道
四、健康與醫療背景
如果你使用過減重針劑，效果如何？
胰島素阻抗／糖尿病
多囊性卵巢／月經異常
甲狀腺功能異常
脂肪肝／高血脂
自律神經失調／睡眠障礙
無上述疾病
目前是否正在服用以下藥物？（可複選）
降血糖藥物
減重針劑
抗憂鬱或安眠藥
無在服藥
五、意願與行動力
如果有適合的療程與評估，你會想嘗試嗎？
會，想了解完整方案
有興趣，但還在觀望
先了解看看，不一定會接受
是否需要我們為你安排「遠距看診＋宅配療程」？
是，我在外縣市或不方便到診所
可以親自到診所評估（新莊區）
不確定，想再詢問看看
【送出表單後會有專人 1–2 個工作天內與您聯繫】
送出表單
